Pilotovy chyby byly příčinou havárie letadla v Torontu

Předběžná vyšetřovací zpráva k nehodě letadla společnosti Endeavor Air v Torontu uvádí, že pravděpodobnou příčinou nehody jsou zásadní chyby v pilotování letadla.

K nehodě došlo 17. února 2025 na letu EDV4819 z Minneapolis-Saint Paul/Wold-Chamberlain (KMSP). Let byl provozován Endeavor Air (pro Deltu) letounem MHI RJ Aviation Group CL-600-2D24 (CRJ-900LR) (N932XJ) společnosti.  Během přistání na dráhu 23 letoun narazil na dráhu, pravé křídlo se odtrhlo a následně vypukl požár. Letoun se převrátil a sklouzl po dráze převrácený a zastavil se až poblíž křižovatky drah 23 a 15L. Záchranné a požární jednotky bleskově zasáhly a všichni cestující a členové posádky byli evakuováni. Na palubě letadla byli 2 piloti, 2 členové palubního personálu a 76 cestujících. Pilotem letícím byla pilotka-první důstojník (na pravé sedačce), kapitán byl pilotem monitorujícím. 

Jedním z hlavních problémů bylo nepřiměřené snížení tahu motorů na finále ve výšce 153 stop nad zemí. To přivodilo pokles rychlosti, což přispělo k vysoké rychlosti klesání letadla. Zpráva uvádí, že systém varování před blízkostí země (EGPWS) vydal varování „sink rate“ (rychlost klesání) 2,6 sekundy před dosednutím, což znamená, že letadlo klesalo příliš rychle. Přesto zůstala rychlost klesání nadměrná a při nárazu dosáhla přibližně 1.098 stop za minutu. To výrazně překročilo konstrukční limity podvozku. Nehodu letadla zachytilo video zde.

Kromě toho bylo v okamžiku dosednutí letadlo v náklonu na pravou stranu o 7,5 stupně, což dále zatížilo pravou podvozkovou nohu. Úhel náběhu při přistání byl pouze 1 stupeň, zatímco standardní postup vyžaduje úhel 3 až 8 stupni. Vyšší “natažení” letadla by snížilo sílu nárazu na podvozek a konstrukci letadla. Předběžná vyšetřovací zpráva je zde.

Průběh nehody

Letadlo bylo na přiblížení na dráhu 23. Referenční přistávací rychlost (VREF) byla 139 uzlů. Podle letového manuálu společnosti Endeavor Air pro letouny CRJ700/900 se konečné přiblížení provádí při VREF+5 uzlů. V nárazovém větru se VREF zvyšuje o polovinu hodnoty poryvu, avšak ne více než o 10 KIAS. Posádka nastavila VREF+5 uzlů (144 uzlů) a kvůli hlášeným poryvům větru přiblížení probíhalo na rychlostí 149 uzlů.

Letoun proklesal výšku 500 stop nad zemí s indikovanou rychlostí 150 uzlů, tah metrů byl 64 % N1. Rychlost klesání činila 720 stop za minutu. Pět sekund poté pilotka odpojila autopilota. Ve výšce 153 stop AGL se indikovaná rychlost zvýšila na 154 uzlů a tah motorů byl snížen na 43 %, kde zůstal až do přistání. Rychlost začala klesat.

Asi 3,6 sekundy před dosednutím na výšce 50 stop AGL byla indikovaná rychlost 145 uzlů a rychlost klesání vzrostla na 1.114 stop za minutu (fpm).

O sekundu později (2,6 sekundy před dosednutím) se ozvalo varování GPWS „sink rate“ (rychlost klesání), což znamená, že letoun klesal příliš rychle. Indikovaná rychlost byla 136 uzlů a rychlost klesání kolem 1.100 fpm. Náklon vzrostl na 4,7° doprava, tah motorů zůstal na 43 % N1.

Asi 1,6 sekundy před dosednutím byla indikovaná rychlost 136 uzlů, pozemní rychlost 111 uzlů. Letoun byl lehce pod předepsanou sestupovou dráhou. Rychlost klesání byla 1.072 fpm a náklon vzrostl na 5,9° doprava.

Méně než sekundu před dosednutím byla indikovaná rychlost 134 uzlů, náklon letounu 7,1° doprava a úhel náběhu 1°. Rychlost klesání dosahovala 1.110 fpm.

V momentu dosednutí měl letoun náklon o 7,5° doprava, úhel náběhu 1° a vertikální přetížení 3 g.

Při dosednutí došlo k poškození vzpěry pravého podvozku, což způsobilo sklopení do podvozku zatažené polohy, utrhlo se pravé křídlo a vznítilo se palivo unikající z poškozených nádrží.

Letoun začal klouzat po dráze, přičemž trup se převalil doprava a nakonec vzhůru nohama. Během tohoto pohybu došlo k odtržení většiny ocasní části, včetně svislého i vodorovného stabilizátoru.

Letoun skončil mimo pravou stranu dráhy 23 na zasněženém travnatém pásu a zastavil se na dráze 15L. Pravé křídlo s podvozkem se zcela oddělilo a klouzalo dále po dráze 23.

Piloti

Kapitán předmětného letu pracuje jako pilot u Endeavor Air od října 2007. Vlastní osvědčení dopravního pilota vydané Federálním leteckým úřadem USA (FAA). Je zaměstnán jako člen letové posádky a instruktor v leteckém simulátoru. V době události měl nalétáno přibližně 3.570 hodin celkového letového času, z toho 764 hodin na tomto typu. V den události zahájil svůj den na letišti odletu, přičemž tento let byl jeho prvním letem toho dne a zároveň prvním letem po 7 dnech. V předchozích 7 dnech pracoval 3 dny jako instruktor. V posledních 30 dnech nalétal 3,5 hodiny.

První důstojnice je u Endeavor Air zaměstnaná od ledna 2024. Vlastní osvědčení dopravního pilota vydané FAA. V době události měla nalétáno celkem 14.22,3 hodin, z toho 418,7 hodin na tomto typu letadla. První důstojnice byla v pátém dni svého pětidenního pracovního cyklu. V den události zahájila svůj den v Clevelandu, odkud odletěla na letiště Minneapolis-Saint Paul/Wold-Chamberlain. Před odletem do Toronta měla pauzu 1 hodinu a 48 minut. S letištěm Toronto byla dostatečně obeznámena, neboť v předchozích 30 dnech provedla 3 zpáteční lety do a z Toronta. V posledních 30 dnech nalétala 56,3 hodiny.

Vzhledem k tomu, že za bezpečnost letu odpovídá kapitán, je s podivem, že předběžná zpráva nijak nekomentuje jeho činnost na palubě. To jsou zřejmě aspekty, které se pak objeví v závěrečné zprávě.

S ohledem na okolnosti je mimořádným štěstím, že se dramaticky vypadající havárie obešla bez ztrát na životech. 

(Foto: NPR, TSBC, planes.cz)


Fotografie k článku


Související fotky


Související články

Související kategorie

Komentáře



O. M. - nepřihlášený host (...193.2...)
24.03.2025 00:04

Kupodivu jsem se nemýlil. Už když ta nehoda byla zde čerstvou novinkou, tak jsem tipoval, že s tím pilot (v tomto případě pilotka, ale to nehraje roli) příliš prásknul o zem. Vypadá to, že příčinou nehody byla špatná reakce na narůstající rychlost, respektive nehlídání jejího následného poklesu (to v tomto případě měl dělat kapitán, ne?)
Jinak, jestli dostali "sink rate" necelé 3 sekundy před dopadem, už na ni dost těžko mohli nějak účinně zareagovat.

O. M. - nepřihlášený host (...193.2...)
23.03.2025 23:51
Carbonara:

Co máte proti pilotkám?

Carbonara - nepřihlášený host (...120.145...)
22.03.2025 20:13
@Jacek

Z dostupných dat je vidět, že flare proběhl, dokonce bych se odvážil tvrdit že s plnou výchylkou. Zásadní chybu ale vidím v rychlosti, která padala velmi rychle bez jakékoliv reakce. Při takovém počasí je nutné si přivézt přídavek Vref+10 až na zem a nikoliv sednout 5kts pod. 15kts rozdíl je na takovém letadle velmi značný, navíc při narůstajícím gustu a v/s přes 1000fpm.

Jacek - nepřihlášený host (...241.40...)
22.03.2025 19:59
@Carbonara

CRJ není B737. Byli 5kt pod Vref, což určitě není "hluboko pod Vref". Letadlo je certifikované na dosednutí při Vref-7kt. Stačilo, aby někdo z nich podrovnal. Kapitán musí počítat s tím, že relativně nezkušený druhý pilot zapomene podrovnat.

Petr - nepřihlášený host (...127.154...)
22.03.2025 19:21

V článku je psáno že byl přítomen i kapitán. Sice nebyl letící ale stále odpovídá za let. I když bylo velmi málo času tak proč do toho nehrabnul ? A klidné místo te pilotky mohl sedět pilot se stejným výsledkem. Trochu respektu.

Carbonara - nepřihlášený host (...120.145...)
22.03.2025 18:22
Ženy v letectví…

Jednoznačná chyba pilotáže. Nedostatečný přídavek k Vref. Po pozitivním střihu větru stažené plyny až v podstatě na zem. Nulová reakce na “sink rate” alert. Přehnaný náklon. Dosednutí hluboko pod Vref s vertikální rychlostí větší, než při stabilizovaném klesání. Trend nabírání pilotů tak, aby byla společnost gendrově rozmanitá, má bohužel své následky…

Jacek - nepřihlášený host (...199.59...)
22.03.2025 15:29

Jedná se o předběžnou zprávu a příčina v ní není uvedená. Příčinu určil autor tohoto článku. Jediné, s čím se dá souhlasit, je předposlední odstavec. Jinak bulvár.
P.S. překlad slova "pitch" není úhel náběhu.

Celkem 7 záznamů

Partneři


Reklama
Používáním tohoto webu vyjadřujete souhlas s tím, že využívá pro analýzy a přizpůsobení obsahu soubory cookie. Další informace